При удаленном медиальном корне левого нижнего моляра или дистальном корне правого нижнего моляра для удаления оставшегося корня применяется боковой (угловой) элеватор, вогнутая поверхность щечки последнего обращена вправо (от себя), а при удаленном дистальном корне левого нижнего моляра или медиальном корне правого нижнего моляра – элеватор, вогнутая поверхность щечки которого обращена влево (к себе).
Удаление молочных зубов
Форма коронок молочных зубов напоминает таковую у постоянных зубов, только размеры первых значительно меньше.
Последовательность отдельных приемов, предназначенных для удаления постоянных зубов такая же, как и для удаления молочных. Следует учитывать малые размеры коронок молочных зубов, поэтому для удаления последних используются специальные щипцы, размеры которых меньше, чем щипцов для удаления постоянных зубов.
При удалении верхних резцов проводят вывихивающие движения. Верхний клык имеет более длинный корень, чем у резцов. Корень клыка подвергается рассасыванию позже других молочных зубов. Верхние резцы и клыки удаляются прямыми щипцами с узкими щечками или штыковидными (байонетными ) щипцами со щечками средней ширины. Клык можно удалять при помощи вращающих движений. При удалении верхних молочных моляров необходимо учитывать возраст ребенка и степень рассасывания трех сильно расходящихся корней. Для вывихивания этих зубов используют щипцы для верхних молочных моляров без шипов на щечках или штыковидные (байонетные) щипцы с широкими щечками.
Нижние молочные резцы удаляются довольно легко, для вывихивания используют клювовидные щипцы с узкими щечками. Нижний клык имеет мощный и длинный корень, довольно прочно сидящий в кости. Для его удаления кроме вывихивающих движений применяют еще и вращающие движения. Удаляя нижние молочные моляры используют несмыкающие клювовидные щипцы со щечками без шипов.
При удалении молочных моляров следует учитывать, что между его расходящимися корнями находятся зачатки постоянных зубов. Поэтому следует избегать глубокого (высокого) наложения браншей щипцов, чтобы не повредить (не удалить) зачатки постоянных зубов.
Корни молочных зубов рекомендуется удалять корневыми щипцами или элеваторами по общепринятым правилам, постоянно помня, что при грубых манипуляциях можно повредить зачатки постоянных зубов.
Атипичное удаление зубов
Атипичное удаление зуба – метод удаления зубов или корней при помощи долота и бора. Показан в тех случаях, когда удалить зуб или корень с использованием щипцов и элеваторов не представляется возможным. Это чаще всего бывает при ретенции или дистопии зубов, удалении полуретенированных или незаконченном удалении зубов.
Ретенированными называются зубы, которые чаще всего нормально сформированные, но не прорезавшиеся в челюсти в силу тех, или иных причин (воспалительные процессы, опухоли, опухолеподобные образования и др.) в свои сроки прорезывания. Если же зуб не полностью прорезался своей коронковой частью через слизистую оболочку в зубном ряду, то такой зуб называют полуретенированным. Некоторые из ретенированных зубов могут иметь неправильное место нахождения в челюсти (в области ветви нижней челюсти, в стенке верхнечелюстной пазухи и др.) – это называется дистопией.
Показания к удалению ретенированных и дистопированных зубов следующие:
1) удаляют зуб, если с его наличием связаны общие патологические проявления (головная боль и др.);
2) показано удаление дистопированного или ретенированного зуба, который находится в опухоли или опухолеподобном образовании;
3) показано удаление этих зубов при остеотомиях, если данные зубы проходят через линию остеотомии.
Если зуб не вызывает общих и местных патологических проявлений, то его не удаляют.
Атипичное удаление зуба является более трудоемким оперативным вмешательством, чем обычное удаление зубов. Поэтому его следует выполнять с помощью ассистента (помощника). Обработку рук хирурга и операционного поля проводят по общепринятым в хирургии методам. Операцию следует проводить в полулежачем или лежачем положении больного, голова больного должна быть повернута в сторону хирурга (при атипичном удалении зуба мудрости слева) или в противоположную сторону (при атипичном удалении зубов справа). Обезболивание проводят в зависимости от расположения удаляемого зуба. Помощник при помощи тупого крючка оттягивает щеку и губу, создавая тем самым свободный доступ к операционному полю. При атипичном удалении зубов на нижней челюсти рекомендуется делать угловой разрез (если операция проводится в области больших коренных зубов) или трапециевидный (в ментальном отделе). Разрез слизистой оболочки делают через всю толщу тканей (до кости). Горизонтальное направление разреза проводят по альвеолярному гребню (при отсутствии зуба в зубном ряду) или по десневому краю. Вертикальный разрез делают от впередистоящего зуба (при трапециевидном – также и от позади стоящего зуба) до переходной складки. При помощи распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут от альвеолярного края по направлению к переходной складке. Особую осторожность следует проявлять при отслойке слизисто-надкостничного лоскута в ментальном отделе, т.к. здесь имеется подбородочное отверстие нижней челюсти, через которое выходит нервно-сосудистый пучок. Травмирование последнего вызывает как кровотечение, так и развитие посттравматического неврита. Поэтому лоскут необходимо отслаивать только до ментального отверстия. Тупым крючком удерживают отслоенный слизисто-надкостничный лоскут.
При помощи долота производят удаление наружной стенки альвеолярного отростка в проекции непрорезавшегося зуба или неудаленного корня. Для этих целей можно использовать бормашину. Шаровидным бором просверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором, долотом или прямым элеватором удаляют наружную костную стенку. Бором можно распилить корни зубов для того, чтобы в дальнейшем удалить их по отдельности. Вначале обнажается лишь небольшой участок зуба или корня. В дальнейшем нужно освободить большую часть ретенированного зуба или неудаленного корня, лишь после этого следует проводить попытки удаления при помощи элеватора (рычагообразными движениями вывихивают зуб или корень). В некоторых случаях удалить верхушку корня зуба возможно при помощи гладилки или инструмента для снятия зубных отложений. Кусачками и острой костной ложкой сглаживаем острые костные края, удаляем костные осколки и грануляционную ткань. Если коронковая часть ретенированного зуба повернута в щечную, язычную сторону или зуб расположен горизонтально, в медиально-косом или дистально-косом положении, то при обнажении из кости коронковой его части возможно полное ее отпиливание бормашиной или частичное удаление для беспрепятственного вывиха в вертикальном или горизонтальном направлении оставшейся части непрорезавшегося зуба. То есть, удаление ретенированного зуба возможно по частям.
Послеоперационную костную рану необходимо промыть перекисью водорода для удаления мелких осколков. Слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место. Если не удается полностью закрыть костную рану в области альвеолярного края, то необходимо мобилизовать слизисто-надкостничный лоскут (т.е. горизонтально рассечь надкостницу в области переходной складки). На послеоперационную рану накладывают швы из кетгута или шелка. Швы из шелка снимают на 4-6 сутки.
Среди ретенированных зубов на верхней челюсти наиболее частыми являются клыки, зубы мудрости и центральные резцы. При вестибулярной локализации непрорезавшегося зуба отмечается некоторое вздутие челюсти, а если зуб расположен с нёбной стороны, то костных изменений может не отмечаться, но чаще будет выпячивание кости со стороны нёба. Расположение ретенированного зуба определяет подход к нему при его удалении с вестибулярной стороны челюсти или со стороны нёба.
В некоторых случаях выпячивание кости может отсутствовать как с вестибулярной, так и с нёбной стороны, тогда доступ к зубу производят со стороны преддверия полости рта, т.к. он является наименее трудоемким и травматичным.
На верхней челюсти с вестибулярной поверхности альвеолярного отростка производим угловые (в области моляров и премоляров) или трапециевидные разрезы (во фронтальном отделе) слизистой оболочки. С небной стороны – дугообразные разрезы вдоль альвеолярного края или Г- образный (угловой) разрез вдоль альвеолярного края и срединного нёбного шва.
Принципиальных отличий в атипичном удалении зуба на верхней и нижней челюсти нет.
При удалении непрорезавшихся и дистопированных зубов на верхней челюсти необходимо соблюдать особую осторожность для предупреждения перфорации слизистой оболочки, а также проникновения зуба или его части в верхнечелюстную пазуху и полость носа.