Лечение периодонтита

При осложнении периодонтита серозным периоститом, проявляющимся в оте­ке мягких тканей, некоторые авторы рекомендуют для снятия напряжения воспаленных тканей и создания оттока серозного экссудата рассекать слизистую оболочку и надкостницу по переход­ной складке у причинного зуба (Е.В. Боровский и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1985). Считаю, что проведение подобных разрезов нецелесообразно. Клинические наблюдения показы вают, что у большинства больных воспалительные явления стихают, если удается соз­дать отток через канал зуба. В тех случаях, когда дренировать гнойник через корневой канал не удается из-за его непроходимости, необходимо прибегнуть к операции удаления зуба.

В литературе существует несколько мнений об отношении к антибактериальному лече­нию больных с обострившимся хроническим периодонтитом. Так, по данным Ю.И. Вернадского (1970, 1998), А.И. Евдокимова (1972), Н.А. Груздева (1978) и других авторов, при лечении этого заболевания следует применять антибиотики. А.Г. Шаргородский (1985), Г.А. Васильев, Т.Г. Ро-бустова (1990) и другие считают, что при лечении больных с обострившимся хроническим или острым периодонтитом антибактериальные препараты можно не назначать.

В связи с отсутствием единого взгляда на этот вопрос мы занялись его изучением. В за­висимости от проводимого медикаментозного лечения больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы назначали антибиотики, во 2-й их не применяли. Результаты обследова­ния больных обеих групп показали, что на третьи сутки хирургического лечения клини­ческие симптомы заболевания стихают и происходит нормализация лабораторных пока­зателей у всех больных, независимо от проводимой медикаментозной терапии (А.А. Ти­мофеев, 1982). Следовательно, удаление причинного зуба у больных обострившимся хроническим периодонтитом является достаточно эффективным лечебным мероприя­тием. Антибактериальные препараты нужно назначать лишь больным с сопутствующими болезнями и ослабленным лицам с выраженными явлениями интоксикации, если возни­кает сомнение в благоприятном исходе заболевания. Рекомендуется назначать терапию, которая включает применение болеутоляющих средств: амидопирина, анальгина, фенацитина по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, симптоматическое лечение.

Для купирования воспалительного процесса целесообразно назначать теплые (40-42°С) ванночки с раствором перманганата калия 1:3000 или 1 — 2 % раствором бикарбоната натрия, от­варом лечебных трав (по 10-15 мин 6-8 раз в сутки). Следует воздействовать электрическим полем УВЧ в атермической дозе, применять микроволновую терапию, флюктуоризацию, ульт­развук. При выраженном болевом синдроме необходимо назначать дарсонвализацию, диадинамотерапию, синусоидальные модулированные токи.

Методы лечения хронических периодонтитов в «холодном периоде» весьма разнообраз­ны. Консервативное лечение достаточно полно разработано и широко освещено в многочис­ленных литературных источниках. Хирургическое лечение данного заболевания можно раз­делить на следующие виды: наиболее простой и надежный — удаление зуба, затем резекция верхушки корня, реплантация зуба, гемисекция и ампутация корней премоляров и моляров, коронаро-радикулярная сепарация.

Резекция верхушки корня, апикоэктомия, или, вернее, гранулемэктомия (эту опера­цию можно осуществлять с сохранением верхушки корня), преследует цель устранить хрониче­ский патологический очаг в кости, сохраняя зуб.

Чаще операцию проводят на однокорневых зубах верхней и нижней челюстей, реже — на малых и больших коренных зубах. Это объясняется, с одной стороны, косметической ценно­стью фронтальных зубов, а с другой — удобством выполнения этой операции и возможностью тщательного пломбирования корневых каналов.

Malmstrom M. et. al. (1982) проверили эффективность ретроградного (во время операции) и прямого (до операции) пломбирования каналов зубов у 154 больных. Отметили, что восста­новление костной ткани в области операции происходит быстрее после прямого пломбирования корневых каналов при резекции зуба. Мои наблюдения полностью подтверждают исследования авторов о нецелесообразности ретроградного пломбирования.

Б.Д. Кабаков, А.С. Иванов (1978) указывают на высокий (91,6%) положительный эффект применения резекции верхушки корней малых и больших коренных зубов. Такого успеха в сво­ей практике мы не наблюдали. Однако в некоторых случаях мы наблюдали положительный эффект.

Причиной неудач после резекции верхушки корня чаще всего бывают не погрешно­сти в технике проведения операции, а ошибки в определении показаний и противопока­заний к упомянутому оперативному вмешательству. Показаниями к выполнению опера­ции являются: перелом верхней трети корня; искривление верхушки корня, препятст­вующее проведению заапекальной терапии; перелом инструмента в корневом канале; отсутствие успеха от заапекальной терапии; избыточное введение пломбировочного ма­териала и распространение его под надкостницу; поднадкостничные гранулемы; околокорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней зубов.

Противопоказаниями к проведению операции являются: пародонтит, острый и обо­стрившийся хронический периодонтит, подвижность зуба; обнажение анатомической шейки зуба; вовлечение в патологический процесс более одной трети верхушки зуба при кистах; апиколатеральные и латеральные гранулемы; изменение цвета корня зуба; от­сутствие части передней стенки альвеолы; пожилой возраст пациента.

Методика операции: под местным обезболиванием делается трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости. Основание разреза обращено к переходной склад­ке. Размеры лоскута по краям должны превышать «костное окно», которое будет образовано при удалении гранулемы или кисты на 0,5-1,0 см. Лоскут отслаивается распатором от альвеолярно­го края к переходной складке. Если при отслойке лоскута обнаруживается «костное окно», то оно расширяется костными кусачками до периферических границ патологического очага с тем, что­бы образовалась «воронкообразная» впадина. Если нет «костного окна», то оно образуется при помощи долота и молотка в проекции патологического очага. Гладилкой или костной ложкой удаляют гранулему (кисту) и освобождают верхушку корня причинного зуба. Фиссурным бором удаляют (резецируют) верхушку корня и расположенную за ним оболочку кисты или остатки гранулемы. Ретроградное пломбирование корня не применяем, т.к. остатки амальгамы попада­ют в полость (образуя свищи), а также на кровяной сгусток, задерживая (тормозя) заживление костной раны. Причинный зуб следует пломбировать до проведения оперативного вмешатель­ства. Качество пломбирования необходимо проверить при помощи рентгенограммы. При нека­чественном пломбировании корня зуба оперировать больного нельзя, т.к. возможен рецидив. Если имеется свищ на десне, то его следует иссечь и рану зашить. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. При необходимости его мобилизуют, рассекая надкостницу гори­зонтальным разрезом. Лоскут ушивают кетгутом. Следует соблюдать осторожность при резек­ции верхушки корня, чтобы не перфорировать дно носовой или верхнечелюстной полости.

Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Ре­плантация зубов показана при безуспешном консервативном лечении хронических периодонти­тов. Противопоказания к этому виду хирургического лечения те же, что и к резекции верхушки корня. Но при реплантации они уточняются непосредственно после извлечения зуба из лунки. В дополнение к ранее перечисленным противопоказаниям следует добавить отсутствие на корне зуба неминерализованного цемента и появление на нем участков округлой или овальной фор­мы желтого цвета, лишенных мягкотканного розового покрова, а также заболевания, угнетаю­щие процессы регенерации костной ткани. Реплантацию зуба проводят при его вывихе.

Суть этой операции состоит в том, что после удаления зуба с минимальной травмой его погружают в теплый (температура 37°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Нельзя хранить реплантируемый зуб в формалине и спирте. Лунку очищают от грануляций, промывают раствором антибиотиков. В асептических условиях производят механи­ческую очистку корневых каналов и кариозной полости зуба, пломбируют. Затем резецируют верхушку корня, после чего зуб вставляют в лунку. Однокорневые зубы фиксируют на две не­дели быстротвердеющей пластмассой или металлической шиной. Многокорневые зубы в фик­сации могут не нуждаться. На весь период иммобилизации зуба назначают строгий гигиениче­ский уход за полостью рта и щадящую диету. При безукоризненной технике операции корни ре­плантированного зуба, в среднем, через 8-10 лет рассасываются, зуб становится подвижным и его приходится удалять. Даже несмотря на это, данное вмешательство является оправданным. Наиболее значительные сроки реплантируемых зубов наблюдаются при пересадке случайно вывихнутого или случайно удаленного здорового зуба (по нашим данным — более 10 лет).

Выделяют 3 типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: периодонтальный — на­ступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба; периодонтально-фиброзный — при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба; остеоидный — при полном удалении надкостницы альвеолы и пе-риодонта корня зуба. Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благопри­ятный при периодонтальном и наименее — при остеоидном типе приживления. Реплантирован­ный зуб, по нашим наблюдениям, может функционировать 10 лет и более.

К редко применяемым хирургическим способам лечения хронических периодонтитов сле­дует отнести гемисекцию, ампутацию корня, коронаро- радикулярную сепарацию.

Под гемисекцией понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой ча­стью зуба. Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба.

Показаниями к проведению этих оперативных вмешательств являются: наличие костных карманов в области одного из корней премоляра или моляра; пришеечный кариес одного из корней; перелом корня зуба, вертикальный раскол зуба; наличие межкорневой гранулемы, раз­режение вершины межальвеолярной перегородки после перфорации дна пульпарной камеры при лечении зуба; случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным проте­зом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба. Проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать целесообразным, так как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое вос­паление мягких тканей.

К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует отне­сти: значительный дефект костных тканей лунки; случай, когда зуб не представляет функцио­нальной и косметической ценности; наличие сросшихся корней, а также острое воспаление сли­зистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохранению.

Гемисекцию и ампутацию корня зуба проводят двумя способами — с отслаиванием слизисто- надкостничного лоскута и без его отслаивания. Методика проведения данных опера­тивных вмешательств проста и достаточно подробно описана в литературе. Поэтому мы не считаем необходимым останавливаться на ее изложении. Следует только напомнить, что после этих операций, при имеющейся подвижности оставшегося фрагмента, необходимо применить шинирование его ортодонтическими шинами или шинами, изготовленными из композиционных материалов.

Под коронаро-радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последую­щим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведение кюретажа области межкорне­вого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой.

Показаниями к проведению операции являются: наличие межкорневой гранулемы не­больших размеров, перфорация дна пульпарной камеры с разрежением верхушки межкорневой перегородки. Операция противопоказанна при патологических процессах в области межкор­невой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины корней.

После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологи­ческого кармана накладывают защитную повязку и фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепляя ее за соседние зубы.

В тех случаях, когда вышеуказанные методы хирургического лечения не дают положи­тельного эффекта, прибегают к операции удаления зуба.

Хирургическое лечение периодонтитов у людей преклонного возраста включает проведение одного вида оперативного вмешательства — удаления зуба. Реплантация зуба и резекция верхушки его корня у лиц пожилого возраста неприменимы и даже противопоказанны.

Кратко хочу остановиться на операции, которая не имеет прямого отношения к хрониче­скому периодонтиту, но выполняется на альвеолярном отростке челюсти.

Компактостеотомия

Компактостеотомия — операция, направленная на уменьшение сопротивления компакт­ного вещества кости перед предстоящим перемещением аномалийно расположенного отдель­ного зуба или группы зубов.

Показанием является деформации зубных рядов, при которых ортодонтическое лечение неэффективно: внедрение зубов, их повороты и перемещения. Противопоказанием считаются заболевания, которые тормозят процессы регенерации (рахит, остеодисплазии, сахарный диа­бет и др.).

Подготовка к операции заключается в санации полости рта. Методика вмешательства за­ключается в следующем: выкраивание слизисто-надкостничного (трапециевидного) лоскута; перфорация компактного слоя челюсти в виде «расчёски», зубцы которой входят между пере­мещаемыми зубами (межальвеолярная остеотомия), а основание находится над этой группой зубов (проводится с вестибулярной и нёбной или язычной стороны); ушивание раны; фиксация и аппаратурное перемещение зубов.

Аутотрансплантация зуба

Аутотрансплантация зуба — пересадка его в другую альвеолу.

При внедрении дистопированного зуба в беззубые участки альвеолярного отростка необ­ходимо с помощью бора создать лунку для перемещаемого зуба, а после трансплантации по­следнего осуществить его фиксацию шиной, которая удерживается не менее двух недель. Вы­полняя компактостеотомию или аутотрансплантацию нужно соблюдать осторожность во избе­жание вскрытия дна верхнечелюстной пазухи или носовой полости. При перемещении зуба следует удалить пульпу с последующей пломбировкой корневых каналов по общепринятым ме­тодикам.

Н.А. Чудновская (1962) получила положительные результаты аутотрансплантации — пере­садки непрорезавшегося зуба мудрости с околозубным мешочком в сформированную лунку первого нижнего моляра. Фиксацию зуба осуществляли шиной-каппой на 4 недели. На серии рентгенснимков автор, в дальнейшем, отметила рост корней, формирование бифуркации и приживление аутотрансплантата.