При осложнении периодонтита серозным периоститом, проявляющимся в отеке мягких тканей, некоторые авторы рекомендуют для снятия напряжения воспаленных тканей и создания оттока серозного экссудата рассекать слизистую оболочку и надкостницу по переходной складке у причинного зуба (Е.В. Боровский и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1985). Считаю, что проведение подобных разрезов нецелесообразно. Клинические наблюдения показы вают, что у большинства больных воспалительные явления стихают, если удается создать отток через канал зуба. В тех случаях, когда дренировать гнойник через корневой канал не удается из-за его непроходимости, необходимо прибегнуть к операции удаления зуба.
В литературе существует несколько мнений об отношении к антибактериальному лечению больных с обострившимся хроническим периодонтитом. Так, по данным Ю.И. Вернадского (1970, 1998), А.И. Евдокимова (1972), Н.А. Груздева (1978) и других авторов, при лечении этого заболевания следует применять антибиотики. А.Г. Шаргородский (1985), Г.А. Васильев, Т.Г. Ро-бустова (1990) и другие считают, что при лечении больных с обострившимся хроническим или острым периодонтитом антибактериальные препараты можно не назначать.
В связи с отсутствием единого взгляда на этот вопрос мы занялись его изучением. В зависимости от проводимого медикаментозного лечения больные были разделены на 2 группы. Больным 1-й группы назначали антибиотики, во 2-й их не применяли. Результаты обследования больных обеих групп показали, что на третьи сутки хирургического лечения клинические симптомы заболевания стихают и происходит нормализация лабораторных показателей у всех больных, независимо от проводимой медикаментозной терапии (А.А. Тимофеев, 1982). Следовательно, удаление причинного зуба у больных обострившимся хроническим периодонтитом является достаточно эффективным лечебным мероприятием. Антибактериальные препараты нужно назначать лишь больным с сопутствующими болезнями и ослабленным лицам с выраженными явлениями интоксикации, если возникает сомнение в благоприятном исходе заболевания. Рекомендуется назначать терапию, которая включает применение болеутоляющих средств: амидопирина, анальгина, фенацитина по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки, симптоматическое лечение.
Для купирования воспалительного процесса целесообразно назначать теплые (40-42°С) ванночки с раствором перманганата калия 1:3000 или 1 — 2 % раствором бикарбоната натрия, отваром лечебных трав (по 10-15 мин 6-8 раз в сутки). Следует воздействовать электрическим полем УВЧ в атермической дозе, применять микроволновую терапию, флюктуоризацию, ультразвук. При выраженном болевом синдроме необходимо назначать дарсонвализацию, диадинамотерапию, синусоидальные модулированные токи.
Методы лечения хронических периодонтитов в «холодном периоде» весьма разнообразны. Консервативное лечение достаточно полно разработано и широко освещено в многочисленных литературных источниках. Хирургическое лечение данного заболевания можно разделить на следующие виды: наиболее простой и надежный — удаление зуба, затем резекция верхушки корня, реплантация зуба, гемисекция и ампутация корней премоляров и моляров, коронаро-радикулярная сепарация.
Резекция верхушки корня, апикоэктомия, или, вернее, гранулемэктомия (эту операцию можно осуществлять с сохранением верхушки корня), преследует цель устранить хронический патологический очаг в кости, сохраняя зуб.
Чаще операцию проводят на однокорневых зубах верхней и нижней челюстей, реже — на малых и больших коренных зубах. Это объясняется, с одной стороны, косметической ценностью фронтальных зубов, а с другой — удобством выполнения этой операции и возможностью тщательного пломбирования корневых каналов.
Malmstrom M. et. al. (1982) проверили эффективность ретроградного (во время операции) и прямого (до операции) пломбирования каналов зубов у 154 больных. Отметили, что восстановление костной ткани в области операции происходит быстрее после прямого пломбирования корневых каналов при резекции зуба. Мои наблюдения полностью подтверждают исследования авторов о нецелесообразности ретроградного пломбирования.
Б.Д. Кабаков, А.С. Иванов (1978) указывают на высокий (91,6%) положительный эффект применения резекции верхушки корней малых и больших коренных зубов. Такого успеха в своей практике мы не наблюдали. Однако в некоторых случаях мы наблюдали положительный эффект.
Причиной неудач после резекции верхушки корня чаще всего бывают не погрешности в технике проведения операции, а ошибки в определении показаний и противопоказаний к упомянутому оперативному вмешательству. Показаниями к выполнению операции являются: перелом верхней трети корня; искривление верхушки корня, препятствующее проведению заапекальной терапии; перелом инструмента в корневом канале; отсутствие успеха от заапекальной терапии; избыточное введение пломбировочного материала и распространение его под надкостницу; поднадкостничные гранулемы; околокорневые кисты, в полости которых находятся верхушки корней зубов.
Противопоказаниями к проведению операции являются: пародонтит, острый и обострившийся хронический периодонтит, подвижность зуба; обнажение анатомической шейки зуба; вовлечение в патологический процесс более одной трети верхушки зуба при кистах; апиколатеральные и латеральные гранулемы; изменение цвета корня зуба; отсутствие части передней стенки альвеолы; пожилой возраст пациента.
Методика операции: под местным обезболиванием делается трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости. Основание разреза обращено к переходной складке. Размеры лоскута по краям должны превышать «костное окно», которое будет образовано при удалении гранулемы или кисты на 0,5-1,0 см. Лоскут отслаивается распатором от альвеолярного края к переходной складке. Если при отслойке лоскута обнаруживается «костное окно», то оно расширяется костными кусачками до периферических границ патологического очага с тем, чтобы образовалась «воронкообразная» впадина. Если нет «костного окна», то оно образуется при помощи долота и молотка в проекции патологического очага. Гладилкой или костной ложкой удаляют гранулему (кисту) и освобождают верхушку корня причинного зуба. Фиссурным бором удаляют (резецируют) верхушку корня и расположенную за ним оболочку кисты или остатки гранулемы. Ретроградное пломбирование корня не применяем, т.к. остатки амальгамы попадают в полость (образуя свищи), а также на кровяной сгусток, задерживая (тормозя) заживление костной раны. Причинный зуб следует пломбировать до проведения оперативного вмешательства. Качество пломбирования необходимо проверить при помощи рентгенограммы. При некачественном пломбировании корня зуба оперировать больного нельзя, т.к. возможен рецидив. Если имеется свищ на десне, то его следует иссечь и рану зашить. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место. При необходимости его мобилизуют, рассекая надкостницу горизонтальным разрезом. Лоскут ушивают кетгутом. Следует соблюдать осторожность при резекции верхушки корня, чтобы не перфорировать дно носовой или верхнечелюстной полости.
Под реплантацией зуба понимают пересадку удаленного зуба в его же альвеолу. Реплантация зубов показана при безуспешном консервативном лечении хронических периодонтитов. Противопоказания к этому виду хирургического лечения те же, что и к резекции верхушки корня. Но при реплантации они уточняются непосредственно после извлечения зуба из лунки. В дополнение к ранее перечисленным противопоказаниям следует добавить отсутствие на корне зуба неминерализованного цемента и появление на нем участков округлой или овальной формы желтого цвета, лишенных мягкотканного розового покрова, а также заболевания, угнетающие процессы регенерации костной ткани. Реплантацию зуба проводят при его вывихе.
Суть этой операции состоит в том, что после удаления зуба с минимальной травмой его погружают в теплый (температура 37°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Нельзя хранить реплантируемый зуб в формалине и спирте. Лунку очищают от грануляций, промывают раствором антибиотиков. В асептических условиях производят механическую очистку корневых каналов и кариозной полости зуба, пломбируют. Затем резецируют верхушку корня, после чего зуб вставляют в лунку. Однокорневые зубы фиксируют на две недели быстротвердеющей пластмассой или металлической шиной. Многокорневые зубы в фиксации могут не нуждаться. На весь период иммобилизации зуба назначают строгий гигиенический уход за полостью рта и щадящую диету. При безукоризненной технике операции корни реплантированного зуба, в среднем, через 8-10 лет рассасываются, зуб становится подвижным и его приходится удалять. Даже несмотря на это, данное вмешательство является оправданным. Наиболее значительные сроки реплантируемых зубов наблюдаются при пересадке случайно вывихнутого или случайно удаленного здорового зуба (по нашим данным — более 10 лет).
Выделяют 3 типа сращения пересаженного зуба с альвеолой: периодонтальный — наступает при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба; периодонтально-фиброзный — при частичном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корне зуба; остеоидный — при полном удалении надкостницы альвеолы и пе-риодонта корня зуба. Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее — при остеоидном типе приживления. Реплантированный зуб, по нашим наблюдениям, может функционировать 10 лет и более.
К редко применяемым хирургическим способам лечения хронических периодонтитов следует отнести гемисекцию, ампутацию корня, коронаро- радикулярную сепарацию.
Под гемисекцией понимают удаление корня вместе с прилежащей к нему коронковой частью зуба. Ампутация означает удаление всего корня при сохранении коронковой части зуба.
Показаниями к проведению этих оперативных вмешательств являются: наличие костных карманов в области одного из корней премоляра или моляра; пришеечный кариес одного из корней; перелом корня зуба, вертикальный раскол зуба; наличие межкорневой гранулемы, разрежение вершины межальвеолярной перегородки после перфорации дна пульпарной камеры при лечении зуба; случаи, когда зуб используется в качестве опоры (под мостовидным протезом) и когда на рентгеновском снимке обнаружено значительное разрежение костной ткани у одного из его корней, а также невозможность проведения резекции верхушки корня зуба. Проведение ампутации корня зуба вряд ли можно признать целесообразным, так как под оставшейся его частью скапливается пища, которая вызывает хроническое воспаление мягких тканей.
К противопоказаниям для проведения гемисекции и ампутации корня следует отнести: значительный дефект костных тканей лунки; случай, когда зуб не представляет функциональной и косметической ценности; наличие сросшихся корней, а также острое воспаление слизистой оболочки полости рта и непроходимые каналы корней зубов, подлежащих сохранению.
Гемисекцию и ампутацию корня зуба проводят двумя способами — с отслаиванием слизисто- надкостничного лоскута и без его отслаивания. Методика проведения данных оперативных вмешательств проста и достаточно подробно описана в литературе. Поэтому мы не считаем необходимым останавливаться на ее изложении. Следует только напомнить, что после этих операций, при имеющейся подвижности оставшегося фрагмента, необходимо применить шинирование его ортодонтическими шинами или шинами, изготовленными из композиционных материалов.
Под коронаро-радикулярной сепарацией необходимо понимать рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведение кюретажа области межкорневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой.
Показаниями к проведению операции являются: наличие межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорация дна пульпарной камеры с разрежением верхушки межкорневой перегородки. Операция противопоказанна при патологических процессах в области межкорневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более 1/3 длины корней.
После выполнения оперативного вмешательства на область образовавшегося патологического кармана накладывают защитную повязку и фрагменты зуба фиксируют шиной, укрепляя ее за соседние зубы.
В тех случаях, когда вышеуказанные методы хирургического лечения не дают положительного эффекта, прибегают к операции удаления зуба.
Хирургическое лечение периодонтитов у людей преклонного возраста включает проведение одного вида оперативного вмешательства — удаления зуба. Реплантация зуба и резекция верхушки его корня у лиц пожилого возраста неприменимы и даже противопоказанны.
Кратко хочу остановиться на операции, которая не имеет прямого отношения к хроническому периодонтиту, но выполняется на альвеолярном отростке челюсти.
Компактостеотомия
Компактостеотомия — операция, направленная на уменьшение сопротивления компактного вещества кости перед предстоящим перемещением аномалийно расположенного отдельного зуба или группы зубов.
Показанием является деформации зубных рядов, при которых ортодонтическое лечение неэффективно: внедрение зубов, их повороты и перемещения. Противопоказанием считаются заболевания, которые тормозят процессы регенерации (рахит, остеодисплазии, сахарный диабет и др.).
Подготовка к операции заключается в санации полости рта. Методика вмешательства заключается в следующем: выкраивание слизисто-надкостничного (трапециевидного) лоскута; перфорация компактного слоя челюсти в виде «расчёски», зубцы которой входят между перемещаемыми зубами (межальвеолярная остеотомия), а основание находится над этой группой зубов (проводится с вестибулярной и нёбной или язычной стороны); ушивание раны; фиксация и аппаратурное перемещение зубов.
Аутотрансплантация зуба
Аутотрансплантация зуба — пересадка его в другую альвеолу.
При внедрении дистопированного зуба в беззубые участки альвеолярного отростка необходимо с помощью бора создать лунку для перемещаемого зуба, а после трансплантации последнего осуществить его фиксацию шиной, которая удерживается не менее двух недель. Выполняя компактостеотомию или аутотрансплантацию нужно соблюдать осторожность во избежание вскрытия дна верхнечелюстной пазухи или носовой полости. При перемещении зуба следует удалить пульпу с последующей пломбировкой корневых каналов по общепринятым методикам.
Н.А. Чудновская (1962) получила положительные результаты аутотрансплантации — пересадки непрорезавшегося зуба мудрости с околозубным мешочком в сформированную лунку первого нижнего моляра. Фиксацию зуба осуществляли шиной-каппой на 4 недели. На серии рентгенснимков автор, в дальнейшем, отметила рост корней, формирование бифуркации и приживление аутотрансплантата.