Альвеолит

Термин «альвеолит» предложен А.И. Верлоцким и A.M. Пименовой. Синонимами его яв­ляются: постэкстракционный альвеолоневрит (А.И. Евдокимов), луночковая послеоперационная боль (Г.А. Васильев), остеомиелит лунки (Ф.А. Звержковский) и др.

Альвеолит — широко распространенное заболевание, которое, по данным различных ав­торов, составляет 24-35% от числа случаев всех осложнений, встречающихся у больных после удаления зубов (В.Е. Жабин, 1975; Ю.И. Вернадский и соавт., 1998; и др.).

Альвеолит может протекать в двух формах: первая — в виде остеомиелита альвео­лярного отростка, при которой к концу 2-3-й недели заболевания, в результате секвестрации стенок лунки зуба, возникает необходимость оперативного вмешательства; вторая — в виде «су­хой лунки«, которая длится в течение 1 недели и не нуждается в проведении хирургического лечения.

По данным наших исследований, у 24,2% больных указанный патологический процесс развивается на верхней челюсти и у 75,8% — на нижней (А.А. Тимофеев, 1983). На верхней че­люсти альвеолит наблюдается чаще после удаления 7-х (у 30,2% больных), 6-х (у 24,1%), 5-х (у 16,4%), и 4-х зубов (у 22,6%), а на нижней челюсти — после удаления 8-х (у 33,2%), 7-х (у 22,1%), 6-х (у 27,4%) и 5-х зубов (у 12,5%).

Острый альвеолит возникает преимущественно у детей (65,4%) в период развития по­стоянного прикуса в лунках удаленных первых постоянных моляров (69,2%) нижней челюсти (Г.К. Сидорчук, 1974). Таким образом, это осложнение чаще наблюдается в старшем дет­ском возрасте.

Bertrand (1981) изучал характер осложнений, возникающих у пациентов после удаления 8-х верхних зубов. При этом развития альвеолитов у них отмечено не было. Различие в частоте локализации альвеолитов на верхней и нижней челюстях объясняется особенностями их ана­томического строения.

Альвеолит чаще встречается у женщин (57,1%), чем у мужчин (42,9%). Считается, что у женщин на появление альвеолита влияет повышение уровня женских половых гормо­нов, отмечаемое в период менструации. Гормоны влияют на фибринолиз сгустка крови. При отсутствии регулярной менструации у девочек до 16 лет количество осложнений по­сле удаления зубов значительно меньше.

Данное заболевание характеризуется сезонностью течения. Наибольшее число случаев альвеолита мы зарегистрировали в марте и апреле (15,2 и 16,8% соответственно), затем в де­кабре (12,0%), январе (9,3%) и феврале (8,9%). По данным М.Э. Отса и А.А. Эримяэ (1983), наибольшая частота возникновения этого патологического процесса отмечена в декабре. Осе­нью альвеолит наблюдается реже.

Довольно часто альвеолиты развиваются в результате травматически проведен­ной операции удаления зуба, особенно при несоблюдении больными правил гигиены полости рта. Считается, что при уменьшении в полости рта количества бактериальной микрофлоры число альвеолитов (особенно при удалении нижних зубов) снижается.

Альвеолит чаще наблюдается при продолжительном проведении операции уда­ления зуба или корня, а также при значительном травмировании кости и слизистой оболочки, которые в дальнейшем подвергаются инфицированию. Если после удаления корня зуба края лунки остаются острыми и обнаженными, то это способствует появле­нию в послеоперационный период посттравматического неврита и развитию на его фо-‘ не альвеолита.

Для нормального заживления постэкстракционной раны необходимо наличие в лунке кро­вяного сгустка. Чтобы предупредить образование «сухих лунок», нужно устранять причи­ны, которые могут препятствовать образованию кровяного сгустка. Причиной развития альвеолита может явиться чрезмерная инфильтрация тканей анестезирующим веществом, способствующим образованию большого числа «сухих лунок».

В литературе имеются указания на существование факторов, которые могут препят­ствовать образованию или способствовать разрушению уже сформировавшегося кро­вяного сгустка. Так, использование сосудосуживающих препаратов, вводимых совместно с местными анестетиками, ведет к длительному спазму сосудов и препятствует образованию в лунке зуба кровяного сгустка. Нарушение процесса свертывания крови (гемофилия, псев­догемофилия, болезнь Шенлейна-Геноха, применение антикоагулянтов у больных с инфарк­том миокарда, гормональные геморрагии), тампонада лунки марлевыми полосками, несоблю­дение больным рекомендаций врача (полоскание полости рта после операции, курение, упот­ребление алкоголя) также может явиться причиной нарушения образования кровяного сгустка. Разрушение кровяного сгустка может произойти за счет фибринолитического действия слюны.

Считают, что возникновению «сухой лунки», а следовательно альвеолита, могут способствовать травматическое удаление зуба, недостаточная отслойка зубо-десневой связки, неправильный выбор инструмента для проведения операции, аномалия распо­ложения зубов и др.

Следует помнить, что существенную роль в возникновении альвеолитов играет инфици­рование лунки. Микроорганизмы могут проникать в постэкстракционную рану из одонтогенных и неодонтогенных очагов хронического инфицирования, которые располагаются в виде грануле­мы или грануляционной ткани, на слизистой оболочке полости рта, носа, носоглотки, а также в самой лунке.

По мнению Ю.В. Дяченко (1982), основным местом скопления стафилококков в организме человека является полость носа. По данным автора, ее высокая обсемененность стафилокок­ками является стабильным показателем развития альвеолита, не зависящим от возраста и по­ла больных, а также сезона года.

По моему мнению, Ю.В. Дяченко недооценивает в развитии альвеолита роли одонтогенных очагов хронического инфицирования. При данном заболевании у большинства больных мы вы­явили идентичные микроорганизмы в лунке, в одонтогенных очагах и в зеве. Считаю, что на интенсивность обсеменения полости рта микроорганизмами влияет ряд факторов, в том числе возраст и пол больных, вид заболевания, сезон года. Необходимо учитывать также и степень инфицирования стафилококками полости носа (А.А. Тимофеев, 1982). Предполагают, что большая часть микроорганизмов, обсеменяющих полость рта, проникла в нее из полости носа. Заслуживает внимания рекомендация Ю.В. Дяченко (1982) и Г.А. Житковой (1984), указывающих на необходимость проведения у больных перед хирургическим вмешательством санации полости носа. Г . А . Житкова (1984) установила зависимость между видовым составом стафилококковой микрофлоры, выделенной из постэкстракционной лунки, а также слизистой оболочки полости но­са, и тяжестью течения заболевания. При гнойной и гнойно-некротической форме альвеолита чаще высевали золотистый стафилококк в ассоциациях с другими микроорганизмами. На основа­нии микробиологических и иммунологических исследований, а также клинических наблюдений выявлена определенная зависимость между клинической картиной данного заболевания и пока­зателями фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, характером микрофло­ры постэкстракционной лунки и слизистой оболочки полости носа.

Известно, что постоянная персистенция микроорганизмов в хронических очагах инфекции вызывает сенсибилизацию организма больного, ведущую к изменению иммунологической реак­тивности организма. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов, проникая по системе лимфатических сосудов в регионарные лимфоузлы в последующем фиксируются иммуноком-петентными клетками, что сопровождается выработкой антител и сенсибилизацией организма (Rosengren, 1962). Сенсибилизация приводит к ослаблению защитных реакций (Л.Н. Ребреева, 1969). С помощью кожных проб с микробными аллергенами, а также лабораторных тестов мы выявили у больных альвеолитом наличие сенсибилизации организма к патогенной микрофлоре (А.А.Тимофеев, 1981).

У больных альвеолитом, при различной тяжести течения патологического процесса, заре­гистрировано снижение показателей фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов крови, активности лизоцима в сыворотке крови и слюне, а также ослабление бактерицидных свойств кожи (Г. А. Житкова, 1984).

Формы воспаления

В клинической картине острого альвеолита, который протекает в виде «сухой лунки», выделяют три формы воспаления: серозное, гнойное и гнойно- некротическое (Н.М. Гор-диюк, 1979). Т.Г. Гапаненко и соавторы (1980) рекомендуют выделять только две клинические формы воспаления: серозную и гнойную. По моему мнению острый альвеолит нужно де­лить на две формы : серозную и гнойно-некротическую (А.А. Тимофеев, 1995).

При серозном альвеолите больные жалуются на постоянную ноющую боль, усиливаю­щуюся во время приема пищи (вероятно, она обусловлена невритом луночкового нерва). Лунка удаленного зуба обычно зияет, слизистая оболочка гиперемирована, отечна и болезненна. В некоторых случаях лунка зуба может быть заполнена остатками кровяного сгустка, на поверх­ности которого находятся остатки пищи. В других случаях в лунке может находиться распав­шийся кровяной сгусток, остатки пищи, слюна. Температура тела больного, как правило, не по­вышается. Регионарные лимфатические узлы не воспаляются. Серозный альвеолит развивает­ся на 2-е-З-и сутки после удаления зуба и длится около 1 недели.

При гнойно-некротическом альвеолите у больных появляются интенсивная постоян­ная боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва, гнилостный запах изо рта, слабость, недомогание. Температура тела повышается до 37,5-38,0° С. Кожные покровы лица бледные, имеется асимметрия лица, возникающая за счет отека мягких тканей на стороне удаленного зу­ба. Регионарные лимфатические узлы увеличены и при пальпации болезненны. Открывание рта вызывает боль. Слизистая оболочка вокруг лунки зуба гиперемирована, отечна, болезнен­на, альвеолярный отросток утолщен. Послеоперационная рана заполнена некротическими мас­сами и покрыта налетом грязно-серого цвета, с резким, неприятным запахом. Эта форма вос­паления лунки развивается, как правило, на З-и-4-е сутки после удаления зуба. Возникает гной­но-некротический процесс.

Считаю, что хроническая форма заболевания протекает в виде хронического гнойного альвеолита. Хронический гнойный альвеолит характеризуется обильным разрастанием грану­ляционной ткани, которое начинается со дна лунки. Слизистая оболочка альвеолярного отрост­ка имеет синюшный цвет, отечна, гиперемирована. При инструментальном обследовании меж­ду костной стенкой альвеолы и гипертрофическими разрастаниями можно обнаружить щелевидное пространство, а также мелкие секвестры (обычно к концу 3-й недели они подвижны). Из раны выделяется гной. Течение хронической формы гнойного альвеолита характери­зуется постепенным стиханием боли в альвеолярном отростке, уменьшением регионарных лимфатических узлов, нормализацией температуры тела и улучшением общего состояния больного. Патологический процесс купируется к концу 3-й недели, и если больного не опе­рировали, то костные секвестры могут отходить в течение 4-й недели самостоятельно, по­сле чего наступает выздоровление. Таким образом, острый альвеолит делится на серозный и гнойно-некротический, а хронический — протекает в виде гнойной формы (А.А. Тимофеев, 1995).

У больных с сахарным диабетом альвеолит протекает с более резко выраженной местной воспалительной реакцией и характеризуется «заторможенностью» репаративных процессов в области осложненных ран. Альвеолит вызывает ухудшение клинической картины сахарного диабета, что прежде всего выражается в увеличении содержания сахара в крови на фоне уже имеющейся гипергликемии (P.P. Гусейнов, 1977).

По поводу лечения острой формы альвеолита нет единого мнения. Некоторые авторы высказываются за кюретаж лунки зуба в острой стадии воспаления (А.Е. Верлоцкий, 1960; И.М. Старобинский, 1972; Ю.И. Вернадский, 1998;). Не рекомендую проводить выскаблива­ние лунки зуба, так как при альвеолите в основе болевого синдрома лежит посттравма­тический неврит луночкового нерва и осуществление кюретажа лунки приведет только к усилению его травматизации в результате послеоперационного отека.

Для лечения альвеолитов ранее предлагали проводить коагуляцию стенок и дна лунки с последующим заполнением ее йодоформной марлей (Б.Ш. Бренман, 1965). Данный метод не получил широкого распространения из-за своей травматичности. Считаю, что ее проведение крайне неблагоприятно сказывается на течении болезни.

Известно, что на клиническое течение альвеолитов нижней челюсти благотворное влия­ние оказывает регионарная новокаиновая блокада нижнечелюстного нерва. Действие но­вокаиновой блокады проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение и снижение воспаления (М.П.Жаков, 1969).

К.И. Бердыган и Т.Ф. Околот (1963) для лечения альвеолитов предложил вводить в лунку зуба пропитанную 10-20% камфорным маслом турунду с анестетиком (новокаином или анесте­зином). При сильной боли лунку зуба промывают 2% раствором новокаина, после чего остав­ляют в ней (на 5-10 мин) тампон, увлажненный 5% раствором новокаина.

И.Н. Вавилова и А.И. Протасевич (1969) в целях лечения этого патологического процесса рекомендует применять протеолитические ферменты — трипсин, химотрипсин, химопсин. В качестве растворителей используют изотонический раствор натрия хлорида или 0,25% раствор новокаина (10 мг фермента в 5-10 мл растворителя). Очищению лунки зуба от некротических тканей способствует энзимотерапия, но она не сокращает сроков заживления раны.

На основании проведенных биохимических исследований Л.Ф. Корчак (1971) определила возможность совместного применения перекиси водорода, микроцида, риванола, фурацилина с химопсином. Доказано, что эти вещества не оказывают инактивирующего влияния на фермент, как считалось раньше. Н.Ф. Данилевский и Л.А. Хоменко (1972) указывают на то, что примене­ние ферментов в сочетании с сильнодействующими антисептиками, спиртом, настойкой йода вызывают инактивацию последних.

При лечении острых альвеолитов Г.К. Сидорчук (1974) рекомендует промывать лунки зу­бов теплым раствором фурацилина и трипсина (химотрипсина) с последующим заполнением их антибактериальной энзимо-анестезирующей пастой, приготовленной на 0,25% растворе но­вокаина или изотонического раствора натрия хлорида. Паста готовится перед употреблением. Она состоит из 1 , 2 5 части одного — двух антибиотиков, 0,5 части сульфаниламидов, 5 мг трип­сина (химотрипсина) и 0,25 части анестезина. По наблюдениям автора, применение этой пасты стимулирует рост грануляций.

Для лечения альвеолита применяют антистафилококковую плазму (А.Г. Кац и соавт., 1973; Я.М. Биберман, 1975). После промывания лунки теплым раствором антисептика и удале­ния из нее остатков пищи и распавшегося кровяного сгустка в ее полость помещают марлевую полоску, пропитанную антистафилококковой плазмой. Лечебные процедуры проводят ежеднев­но до ликвидации воспаления. Использование этого препарата вызывает нейтрализацию выде­ляемого стафилококками токсина, что создает благоприятные условия для заживления лунки.

В нашей клинике в течение последних лет для лечения альвеолита мы применяем курио-зин. Марлевую турунду смачиваем куриозином (1мл препарата содержит 2,05мг гиалуроната цинка). Куриозин обладает антисептическим эффектом, создает условия для ускорения зажив­ления ран, активизирует регенераторные процессы.

Для снижения антибиотикорезистентности микроорганизмов, по мнению М.М. Соловьева и соавторов (1975), можно применять поверхностно-активные вещества (ПАВ). Так, ПАВ уси­ливают действие пенициллина на резистентные к антибиотику стафилококки (что связано с блокадой фермента бета- лактомазы) и непосредственно взаимодействуют с клетками микро­организмов (Г.Е. Афиногенов, 1970).

При лечении альвеолитов у больных сахарным диабетом P.P. Гусейнов (1977) реко­мендует вводить в полость лунки зуба турунду, смоченную раствором, состоящим из 20 ЕД ин­сулина, 5 мл фурацилина 1:5000 и 1 мл 5% раствора витамина В 1. Р.Н. Чеховский и соавторы (1978) применили препарат дефлагин, который содержит кон­центрированные растворы тиосульфата натрия, мочевины и 10 % масляный раствор ане­стезина. Препарат нетоксичен, обладает противовоспалительным, противоотечным, некролитическим, бактериостатическим и гипосенсибилизирующим действием.

Для лечения альвеолитов применяют спиртовой раствор аира. Вначале лунку зуба промывают настойкой аира на 70° спирте, затем на 20-30 мин в нее вводят марлевую турунду, смоченную в спиртовом растворе аира. Сверху рану накрывают марлевым тампоном, пропи­танным тем же раствором (Б.Н. Ланкин, 1978).

Л.И. Коломиец (1981) предлагает у больных с альвеолитом, после обезболивания, осу­ществлять ревизию лунки зуба, а затем заполнять ее турундой, смоченной эктерицидом или 50% раствором димексида с оксациллина натриевой солью (40% линимент димексида). Установлено, что эктерицид обладает активностью в отношении моно- и полирезистентных штаммов микроорганизмов, которые выделены из инфицированных постэкстракционных лунок (В.Ф. Чистякова и соавт., 1981).

Считаю, что ревизию полости лунки следует проводить только у больных хрониче­ской формой заболевания, при острой форме -делать этого нельзя.

Находят применение при лечении воспалительных осложнений, возникающих после уда­ления зубов антибактериальный препарат диоксидин и гидрофильные мази: левосин, лево-меколь, левонорсин. В нашей клинике получены обнадеживающие результаты применения этих препаратов. Лунку можно рыхло заполнять йодосЬоомной турундой с последующей регулярной ее заменой на аналогичную турунду.

В.И. Заусаев (1981) при сильной боли рекомендует вводить в полость лунки зуба марле­вую полоску, пропитанную эмульсией синтомицина. При возобновлении боли лунку обрабаты­вают повторно через 1-2 дня.

Для лечения альвеолита используют состав, приготовленный из бактерицидной жидко­сти Горгиева и 0,1% раствора лизоцима в соотношении 1:1. Бактерицидная жидкость Гор-гиева содержит более 90% воды, 0,5-0,9% раствора хлорида натрия, 4-6% рыбьего жира и про­дуктов его окисления (Г.А. Житкова, 1984). До сих пор отсутствуют сведения о существовании штаммов микроорганизмов, устойчивых к данному препарату. По мнению автора, жидкость об­ладает биостимулирующей активностью.

При лечении альвеолитов применяют физиотерапевтические методы. Используют флюк-туоризацию, которая оказывает обезболивающее действие, ускоряет течение репаративных процессов, стимулирует регенерацию. Для лечения этого заболевания применяют также лазер­ную терапию. Излучение гелий- неонового лазера обладает противовоспалительным дейст­вием, нормализует микроциркуляцию, понижает проницаемость сосудов, имеет выраженный аналгетический эффект, стимулирует регенерацию тканей и др. Параметры облучения: плот­ность мощности 100-200 2 мВт/см, экспозиция — 2 мин.

ГС. Мироненко (1976) рекомендует использовать для лечения альвеолитов магнито-форы, являющиеся источником постоянного магнитного поля. Они изготавливаются из элас­тичной медицинской резины с добавлением магнитного порошка, в частности феррита бария. Их можно кипятить, стерилизовать в автоклаве.

Физиотерапия как метод лечения альвеолитов нашел применение в комплексной тера­пии, что сократило сроки заживления инфицированных лунок зубов.

М.Ю. Герасименко и соавт.(2000) для лечения альвеолита рекомендуют применять ток надтональной частоты (ультратонотерапия) Эти токи вызывают расширение кровеносных и лимфатических сосудов, улучшают обменные процессы, трофику тканей, оказывают болеуто­ляющее и местное противовоспалительное действие.

Все манипуляции при лечении альвеолита, по моему мнению, нужно проводить под местной проводниковой анестезией, так как последняя помимо обезболивающего эф­фекта оказывает благоприятное действие на течение воспалительного процесса. Мы возражаем против проведения при острой форме альвеолита оперативных вмеша­тельств на кости, а также коагуляции, кюретажа и прижигания лунки зуба лекарственны­ми веществами. Рекомендуем промывать лунку зуба теплыми растворами антисептиков (фурацилина, хлоргексидина и др.). Промывание необходимо осуществлять под давле­нием с помощью шприца, доводя при этом изогнутую иглу до дна лунки зуба и следя, чтобы в ней не осталось остатков распавшегося кровяного сгустка, осколков костной ткани или зубных отломков. Затем лунку зуба заполняют турундой, смоченной раство­ром антисептика (диоксидина), куриозина или гидрофильными мазями (левосин, лево-норсин, левомеколь). Первая смена тампона производится через 1 сутки, а в дальнейшем — через 3-4 суток (до исчезновения боли). В хронической стадии альвеолита, то есть к концу 3-й и в начале 4-й недели, при наличии секвестров проводят секвестрэктомию. Обычно после проведенного оперативного вмешательства наблюдается выздоровление больных.

Как видно из сказанного, лечение альвеолитов до настоящего времени представляет зна­чительные трудности. Предложено огромное количество методов лечения, но ни один.из них не является универсальным.