Физиотерапия в стоматологии

Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболе­ваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии. Физиотерапевтическое воздействие оказыва­ет раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях. Раз­дражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая измене­ния функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиологических и патологических процессов.

На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении — его быстрому отграничению от окружающих здо­ровых тканей. Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогуморальные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ. Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и об­щим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма.Физиотерапия в стоматологии.

Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенно­стей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактивно­сти организма и наличия сопутствующих заболеваний.

Применение тепла

Благоприятное действие на ранней стадии воспалительного процесса оказывает местное применение тепла (согревающие компрессы, сухое тепло), которое усиливает активную гипе­ремию и реакцию тканей, повышает приток к очагу воспаления вместе с кровью фагоцитов и защитных гуморальных средств. Однако чрезмерный перегрев оказывает отрицательное дей­ствие на функцию фагоцитов и вызывает развитие в тканях лимфостаза, отека.

Известно, что сухое и влажное тепло способствует гиперемии и, особенно, лимфообра­щению. Отмечено, что лимфообращение усиливается лишь до определенной температуры тка­ней: сухое тепло до 46°С, влажное — до 42°С. При повышении температуры выше названных величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного — выше 42°С) наблюдается замедление и оста­новка лимфообращения, что клинически проявляется нагноением.

М.Б. Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия от припарок наступает через 1,5-2 часа, а от согревающего компресса — через 4-5 часов и удерживается более 24 часов. Ткани прогрева­ю т с я на глубину от 1 , 8 до 3 см и в ней поднимается температура на 1,6-4,5°С. Поэтому стано­вится понятным, что «горячие припарки» и частые смены согревающих компрессов при­носят вред. По данным Н.А. Груздева (1976) при применении тепловых процедур у 68 больных воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области в 84% случаев наблюдалось ухудшение (нагноение). П.Ф. Евстифеев (1959) указывает на отрицательный эффект при ис­пользовании у больных воспалительными заболеваниями грелок, согревающих компрессов.

Компресс накладывается на неповрежденную кожу. На рану накладывать компресс нельзя, т.к. увлажненная кожа легко мацерируется и инфицируется. Наряду с полуспирто­выми компрессами применяются повязки по Дубровину с 2% желтой ртутной мазью (А.И. Евдо­кимов, 1950), с мазью Вишневского (М.П. Жаков, 1969) и др. Мазь Вишневского (в виде ком­прессов) повышает местную температуру на 4-5°С, таким образом вызывая большой риск на­гноения воспалительного очага.

Следует помнить, что при бурном развитии воспаления дополнительное усиление гипе­ремии и экссудации с помощью тепловых процедур может привести к увеличению деструктив­ных изменений в тканях. Если произошло скопление гноя, то тепловые процедуры оказывают двоякое действие: с одной стороны, усиливают протеолитические процессы и ускоряют прорыв и опорожнение гнойника, а с другой стороны, при увеличивающемся скоплении гнойного экссу­дата и повышении давления внутри патологического очага, происходит распространение вос­палительного процесса на другие клетчаточные пространства.

Применение холода

Снижению остроты воспалительных явлений способствует применение холода. Его ис­пользование вызывает сужение сосудов, уменьшает экссудацию и остроту воспаления. При по­верхностном расположении очага холодовое воздействие (пузырь со льдом или холодной во­дой) назначается на короткое время (10-15 мин) с перерывами в течение 2 ч. Длительное при­менение холода нецелесообразно из-за возникновения нарушения питания тканей, гипоксии и венозного застоя, значительно ухудшающих течение воспалительного процесса. Для лечения серозных лимфаденитов гипотермию использовала И. Л. Чехова (1994).

В серозной стадии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей в целях уменьшения остроты воспалительных проявлений и боли применяют электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В этот период назначают атермические дозы ЭП УВЧ, для чего используют минимальную мощность аппарата, минимальный размер конденсорных пластин и максимальное удаление от воспалительного очага. При назначении термиче­ской дозы ЭП УВЧ (максимальная мощность аппарата и размер конденсорных пластин, мак­симальное приближение к патологическому очагу) может возникнуть обострение процесса, что используется с провокационной целью при длительном его течении. Термические дозы способ­ствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. При этом отмечается выраженное сосу­дорасширяющее действие, в основе которого лежит глубокое прогревание тканей. Данное об­стоятельство заставляет отказаться от применения термической дозы УВЧ при возможности кровотечения из раны. Олиготермическая дозировка ЭП УВЧ способствует улучшению репа-ративных процессов в области патологического очага, стимулирует функцию парасимпатиче­ской системы и угнетает симпатическое влияние, что благоприятно сказывается на течении воспалительного заболевания. Атермическая и олиготермическая дозы ЭП УВЧ применяются для ускорения отторжения некротически измененных тканей и перехода гнойной раны в регене­ративную фазу. Этот вид лечения можно проводить, не снимая с раны повязки. После того как стенки и дно раневой поверхности выполняются грануляционной тканью, воздействие ЭП УВЧ должно быть прекращено, так как дальнейшее его применение может привести к быстрой дегидратации и уплотнению тканей, что тормозит регенерацию и способствует образованию плотного рубца.

Ультрафиолетовое излучение

Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного ин­фильтрата рекомендую назначать ультрафиолетовое излучение (УФО) в эритемной дозе, ко­торое может быть применено сразу после воздействия ЭП УВЧ. Ультрафиолетовые лучи вызы­вают так называемый фотоэлектрический эффект, при котором за счет энергии поглощенных фотонов из атомов высвобождаются электроны, являющиеся носителями энергии в виде элек­тромагнитного поля и оказывающие стимулирующее действие на биологические процессы в очаге воспаления. УФО стимулирует некоторые реакции иммунитета и обладает бактерицид­ным действием. УФ- лучи оказывают благоприятное действие на регенеративную фазу раневого процесса, особенно при вялом течении заживления, бледных маложизнеспо­собных грануляциях, задержке эпителизации. Раны с хорошими мелкозернистыми грануля­циями розового цвета облучают небольшими дозами УФО (1-2 биодозы) с интервалом 3-4 су­ток. При вялых, рыхлых грануляциях с обильным отделяемым назначают большие дозы УФО (3-4 биодозы) с интервалом 5-6 суток. После начала эпителизации воздействие УФ- лучами становится излишним и даже вредным. По мнению Н.А. Груздева (1978), наибольший эффект дает применение УФО на область рефлексогенной зоны (надключичная область и надплечье соответствующей стороны). При торпидно протекающем процессе этот фактор способствует усилению воспалительной реакции.

Лечебная гимнастика мышц лица

Д.В. Дудко и В.В. Макареня (1982) рекомендуют после вскрытия одонтогенных абсцессов и флегмон назначать лечебную гимнастику мышц лица, которая оказывает общее тонизи­рующее воздействие на организм, усиливает местное кровообращение, содействуя резорбтивным и гидратационным процессам в области послеоперационной раны, предотвращает разви­тие деструктивно- атрофических изменений в околосуставных тканях и образование контракту­ры височнойижнечелюстного сустава. Авторы рекомендуют больному (в период острого воспа­ления) несколько раз максимально открывать рот, выполнять боковые и круговые движения в суставе, а для улучшения оттока экссудата — периодически лежать на стороне разреза. Пред­ложен комплекс упражнений, зависящих от фазы течения воспалительного процесса.

Для лучшего проникновения лекарственных веществ в глубоко расположенные ткани ис­пользуют электрофорез с лекарственными препаратами. Для электрофореза в острой стадии воспалительного процесса применяются антибиотики (препараты пенициллинового ряда и др.), обезболивающие (новокаин, тримекаин, лидокаин) и рассасывающие средства (йодид калия, лидаза, ронидаза и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), антикоагулянты (гепарин), витамины, а также другие лекарственные средства.

В целях повышения эффекта электрофорез ранее указанных препаратов можно сочетать с ультразвуком или использовать фонофорез.

Ультразвук представляет собой высокочастотные колебания частиц твердой и газооб­разной среды с частотой колебаний выше 20 кГц, то есть выше порога слышимости. Ультразвук оказывает болеутоляющее, спазмолитическое, фибринолитическое, гипосенсибилизирующее и нейротрофическое действие.

Ультразвуковую терапию проводят с помощью отечественных препаратов УТП-1 и УТП-3. В.М. Модылевский (1985) рекомендует при лечении острого одонтогенного периостита использовать малые дозы ультразвука (0,2 Вт/см2) с последующим их по­вышением до средних доз (не более 0,6 Вт/см2). Курс лечения состоит из 2-5 сеансов длитель­ностью 6-8 мин. Автор рекомендует начинать лечение с интенсивностью 0,2 Вт/см2 и через 2-4 мин увеличивать дозу до 0,4 Вт/см . При отсутствии болевых ощущений в области воздействия со второго сеанса дозу увеличивают до 0,6 Вт/см2, воздействуют на протяжении 10 мин. Аналогичные дозы ультразвука мы применяли при острых одонтогенных лимфаденитах. Уже через 1-2 сеанса ультразвука значительно уменьшилась припухлость, стихала боль, понижалась местная и общая температура тела, что способствовало сокращению сроков лечения боль­ных данной группы.

Введение лекарственных веществ с помощью ультразвуковых колебаний получило на­звание фонофореза. Однако этот метод еще не имеет достаточно широкого применения. Нами получен положительный эффект при использовании фонофореза гидрокортизона на область воспалительного инфильтрата при лимфадените. Хорошие результаты наблюдались при ис­пользовании фонофореза гидрокортизона и лидазы на область послеоперационных рубцов. Воздействовали на патологический очаг один раз в сутки, ежедневно.

Нами изучено влияние на течение гнойного раневого процесса лазерного воздействия малой мощности. О клинических изменениях судили по цитологической карте ран. Для прове­дения лазерной терапии в клинике используют гелий-неоновый лазер малой мощности ЛГ-75-1. Выявлено, что применение лазерного излучения целесообразно только в регенеративной фазе раневого процесса, так как использование его в фазе гнойно-некротических изменений может обострить воспалительный процесс (вызывает изменения проницаемости сосудов). Ци­тологическая картина ран при лазерном воздействии значительно отличалась от таковой при лечении общепринятыми методами (контрольная группа). Под воздействием малой мощности лазерного излучения уже к третьему дню облучения эритроциты встречались в мазках- отпе­чатках изредка, в контрольной группе они обнаруживались до 5-6-го дня. Нейтрофильные лей­коциты изменяли свою структуру (исчезали дегенеративные формы), появлялись жизнеспособ­ные нейтрофильные лейкоциты. Если при лечении общепринятыми методами в отпечатках к 5­6-му дню обнаруживаются лишь единичные макрофаги и гистиоциты, а про- и фибробласты встречаются лишь к 7-8-му дню течения раневого процесса, то под воздействием лазерного из­лучения цитологическая картина изменялась и была следующей: на 2-е -3-й сутки облучения количество макрофагов в препарате нарастало до 3-5, а к 5-6-му дню их число уменьшалось до 1 — 2 (что свидетельствует о завершении очищения раны); гистиоциты обнаруживались уже в первые дни и в последующем их число значительно увеличивается; на 4-5-е сутки выявлены про- и фибробласты. При облучении гелий-неоновым лазером больных абсцессами и флегмо­нами челюстно-лицевой области и шеи, воспалительный инфильтрат уменьшался быстрее, что дало возможность наложить швы уже на 5-6-е сутки. Лазерная терапия оказывается эффектив­ной и при лечении острых неспецифических лимфаденитов, так как она обладает отчетливо выраженным ротивовоспалительным и обезболивающим действием. Антимикробным дейст­вием лазерное излучение не обладает. (А.А. Тимофеев, 1986-1989).

Магнитолазерная терапия

В последние годы экспериментально и клинически доказано, что противовоспалительное действие лазерного излучения и постоянного магнитного поля проявляется более эффектив­но при одновременном (сочетанием) воздействии на патологический очаг, чем при раздельном или последовательном применении указанных физических факторов (А.К. Полонский и соавт., 1984). Методика магнитолазерной терапии заключается в следующем: на патологический очаг накладывают кольцевидные ферритовые магниты и одновременно проводят облучение лазерным излучением малой мощности. Положительный эффект получен при лечении перело­мов нижней челюсти и профилактики развития посттравматического остеомиелита. Однако данная методика еще не нашла широкого применения в клиниках челюстно-лицевой хирургии.

Широкое использование находит применение постоянного и переменного магнитного поля, которое оказывает противовоспалительное, обезболивающее и регенерирующее дейст­вие, снижает гипоксию тканей из-за усиления тканевого дыхания ( Н А Довбыш, 1995, 1997 гг.). Клинические наблюдения В.А. Епишева и Д.К. Назарова (1984) показали, что эффект от приме­нения переменного магнитного поля более выражен. Магнитотерапия в комплексе с обычной противовоспалительной терапией сокращает сроки пребывания больных в стационаре и спо­собствует более быстрому восстановлению их трудоспособности, предотвращает переход ост­рого одонтогенного гайморита в хронический (Р.И. Михайловский и соавт., 1982).

Следует помнить, что магнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагулирую-щее действие, поэтому ее нельзя назначать больным с пониженным давлением и нару­шением свертывающей системы крови, а также с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Ввиду недостаточно изученного механизма действия магнитного поля его не на­значают беременным и детям.

Дециметровая терапия

Дециметровая терапия является сравнительно новым эффективным (неопасным для больного и обслуживающего персонала) методом лечения. Дециметровые волны сверхвысокой частоты (ДМВСВЧ) оказывают болеутоляющее, спазмолитическое, противовоспалительное действие, усиливают регионарное кровообращение, увеличивают кровенаполнение сосудов, повышают функциональную систему гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников, усиливают обмен веществ (Р.Т. Панченков,1986). Данный вид воздействия оказывает положительный эф­фект при лечении острого одонтогенного гайморита, острого лимфаденита, гнойных ран, пере­ломов челюстей (А.А. Тимофеев, 1986).

Гипербарическая оксигенация

В комплексе лечебных мер применяют гипербарическую оксигенацию (ГБО) у больных с воспалительными заболеваниями лица и шеи. ГБО приводит к быстрой ликвидации воспали­тельных изменений, что выражается в ускорении очищения раны и фазы репаративного про­цесса. ГБО назначается при подозрении на наличие анаэробной инфекции. ГБО в комплексном лечении больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи является эффективным мето­дом физиотерапевтического воздействия.